¿Qué es la faringitis estreptocócica?
La faringitis estreptocócica —también llamada angina estreptocócica o faringoamigdalitis estreptocócica— es una infección bacteriana de la faringe y las amígdalas causada por el Streptococcus pyogenes, conocido como estreptococo betahemolítico del grupo A (EBHGA). Es la misma bacteria que produce la escarlatina y el impétigo, y la principal razón por la que un médico prescribe antibióticos ante un dolor de garganta.
El problema clínico central de la faringitis estreptocócica es uno de los más frecuentes en medicina: la mayoría de los dolores de garganta son virales y no necesitan antibióticos, pero la minoría que sí los necesita puede derivar en complicaciones graves si no se tratan. Distinguir entre ambas no es tan simple como parece, y ese es el nudo de este tema.
¿Qué tan frecuente es? La faringitis estreptocócica es responsable del 30–40% de los casos de dolor de garganta en niños de 3 a 13 años, y del 5–15% en adultos. El 80% restante de los dolores de garganta son de origen viral, autolimitados, y no se benefician de ningún antibiótico. El sobrediagnóstico y la prescripción innecesaria de antibióticos para faringitis virales es uno de los principales impulsores de la resistencia antibiótica en Hispanoamérica.
¿Cómo se contagia la faringitis estreptocócica?
Vía principal: gotículas respiratorias
El estreptococo del grupo A se transmite de persona a persona a través de las gotículas de saliva y secreciones nasales que se liberan al toser, estornudar o hablar. El contacto estrecho es necesario: la bacteria no flota en el aire durante horas, sino que las gotículas caen en un radio corto y se depositan en las mucosas de otra persona o en objetos que luego se llevan a la boca.
Contacto directo
Compartir vasos, cubiertos, la bombilla del mate, botellas o besar a alguien con faringitis activa también puede transmitir la bacteria. Las manos contaminadas con secreciones respiratorias que luego tocan la boca o la nariz son también un vehículo relevante.
¿Cuánto tiempo es contagiosa?
Una persona con faringitis estreptocócica sin tratar es contagiosa desde el inicio de los síntomas y puede seguir siéndolo hasta 2 o 3 semanas si no recibe antibióticos. Con tratamiento antibiótico adecuado, el contagio cesa en 24 horas. Este es uno de los argumentos más prácticos para tratar: no solo se previenen complicaciones, sino que se corta la cadena de transmisión en las primeras 24 horas.
Los portadores asintomáticos: presentes pero poco peligrosos
Hasta el 20% de los niños en edad escolar —y hasta el 50% durante brotes— son portadores faríngeos asintomáticos del estreptococo del grupo A. Llevan la bacteria en la garganta sin estar enfermos ni tener síntomas. Los portadores crónicos raramente transmiten la bacteria a sus contactos y tienen un riesgo muy bajo de desarrollar fiebre reumática. Por eso, la búsqueda activa y el tratamiento de portadores asintomáticos no está recomendada de rutina, salvo en situaciones especiales (antecedentes personales o familiares de fiebre reumática, brotes documentados, transmisión intrafamiliar repetida).
Estacionalidad y contextos de riesgo
La faringitis estreptocócica es más frecuente en otoño, invierno y principios de la primavera —cuando las personas pasan más tiempo en espacios cerrados y el contacto cercano es mayor. Los entornos de mayor riesgo son:
- Escuelas y guarderías
- Hogares donde hay niños en edad escolar
- Dormitorios universitarios o residencias
- Familias numerosas
Período de incubación
Entre el contacto con la bacteria y la aparición de los síntomas pasan habitualmente 2 a 5 días, aunque puede extenderse hasta 2 semanas en algunos casos.
Síntomas: cómo se presenta la faringitis estreptocócica
El cuadro clásico se instala de forma brusca, a menudo de un día para el otro:
- Dolor de garganta intenso (odinofagia), especialmente al tragar
- Fiebre alta, de inicio súbito (38,5–40 °C)
- Dolor de cabeza
- Malestar general y cansancio
- Ganglios del cuello inflamados y dolorosos al tacto (adenopatías cervicales anteriores)
- En niños pequeños: dolor abdominal, náuseas y vómitos (síntomas frecuentes pero poco conocidos)
Al examinar la garganta se puede ver:
- Faringe y amígdalas muy rojas e inflamadas
- Exudado blanquecino o purulento en las amígdalas (no siempre presente)
- Petequias en el paladar blando: pequeños puntitos rojizos en el techo de la boca. Es uno de los signos más orientadores hacia estreptococo, aunque no exclusivo
- Úvula inflamada y enrojecida
Lo que NO tiene la faringitis estreptocócica: la pista más importante
Esta es la regla clínica más valiosa para el médico y para el paciente: la faringitis estreptocócica no produce síntomas del tracto respiratorio superior. Si el dolor de garganta viene acompañado de alguno de estos síntomas, la causa casi con certeza es viral:
- Tos
- Rinorrea (mocos)
- Ronquera o afonía
- Conjuntivitis
- Diarrea
- Aftas o vesículas en la boca
La presencia de cualquiera de esos síntomas hace muy improbable la etiología estreptocócica. Un médico experimentado que solo usa la clínica se equivoca en el diagnóstico de faringitis estreptocócica hasta en el 20–25% de los casos. Por eso las pruebas microbiológicas son fundamentales.
La faringitis en menores de 3 años: una presentación distinta
En niños menores de 3 años, la faringitis estreptocócica no es frecuente y se presenta de forma atípica —sin el cuadro agudo clásico. En su lugar puede haber una inflamación faríngea leve con secreción nasal mucopurulenta persistente, fiebre moderada y ganglios del cuello, que se prolonga en el tiempo. A esta presentación se la llama estreptococosis o nasofaringitis estreptocócica, y es clínicamente indistinguible de una infección viral. En menores de 2 años es prácticamente inexistente y el riesgo de fiebre reumática es nulo a esta edad.
Diagnóstico: por qué no alcanza mirar la garganta
El mayor error en el manejo de la faringitis es tratar con antibióticos basándose solo en el aspecto de la garganta. Las amígdalas con pus no equivalen a estreptococo. Un virus (particularmente el de la mononucleosis infecciosa) puede producir un cuadro igual o más exuberante que el estreptococo. Y una faringitis estreptocócica puede presentarse sin ningún exudado visible.
Los criterios de Centor y McIsaac: para seleccionar a quién hacer la prueba
Se han desarrollado escalas de puntuación para ayudar a estimar la probabilidad de que un dolor de garganta sea estreptocócico, y decidir a quién conviene hacer el hisopado. La escala de McIsaac (versión modificada y ponderada por edad de los criterios de Centor) es la más usada en pediatría y medicina general de Hispanoamérica:
| Criterio | Puntos |
|---|---|
| Exudado amigdalino | +1 |
| Adenopatías cervicales anteriores dolorosas | +1 |
| Fiebre (temperatura >38 °C) | +1 |
| Ausencia de tos | +1 |
| Edad 3–14 años | +1 |
| Edad 15–44 años | 0 |
| Edad ≥45 años | -1 |
Interpretación práctica:
- 0–1 puntos: probabilidad baja (<3–10%). No se necesita prueba ni antibiótico
- 2–3 puntos: probabilidad intermedia (15–35%). Hacer prueba microbiológica antes de decidir
- 4–5 puntos: probabilidad alta (38–63%). Hacer prueba. Incluso con puntuación máxima, el 37% de los casos son virales
Punto clave: incluso con 4 o 5 puntos, más de un tercio de los pacientes tienen faringitis viral. Por eso las escalas solas no justifican tratar con antibióticos —solo orientan a quién hacerle la prueba microbiológica. Si hay síntomas virales (tos, mocos, ronquera), no se hace la prueba independientemente del puntaje.
Test de diagnóstico rápido (TDR): el estándar de la atención primaria
El test rápido de antígeno estreptocócico (TDR o "hisopado rápido") detecta el carbohidrato de la pared del estreptococo A directamente en una muestra faríngea obtenida con hisopo. Resultados disponibles en 5 a 15 minutos.
- Especificidad: ~95%. Un resultado positivo casi siempre es un verdadero estreptococo
- Sensibilidad: 70–95%. Un resultado negativo puede ser falso negativo, especialmente en niños con alta sospecha clínica
Si el TDR es positivo: tratar con antibiótico. Si es negativo pero la sospecha clínica es alta (niño con 4–5 puntos en McIsaac, sin síntomas virales): confirmar con cultivo faríngeo antes de descartar el estreptococo.
Cultivo faríngeo: el estándar de referencia
Sensibilidad del 90–95%, especificidad del 95–99%. El resultado tarda 24 a 48 horas. Es el "patrón de oro" diagnóstico, pero tiene dos limitaciones importantes:
- El tiempo de espera puede retrasar el tratamiento
- No distingue entre infección activa y portador asintomático: un portador con faringitis viral puede dar cultivo positivo para estreptococo sin necesitar antibiótico
Los cultivos de seguimiento post-tratamiento no se realizan de rutina. Solo están indicados en pacientes con antecedentes de fiebre reumática, recurrencias frecuentes o transmisión intrafamiliar persistente.
Diagnóstico diferencial: qué más puede parecer una faringitis estreptocócica
| Causa | Pistas que la distinguen |
|---|---|
| Adenovirus (viral) | Tos, conjuntivitis, rinorrea, fiebre. Muy frecuente. Sin antibiótico |
| Mononucleosis infecciosa (VEB) | Exudado amigdalino muy abundante, ganglios generalizados (incluso detrás del cuello), bazo inflamado, cansancio intenso, hepatitis leve. Dura más de una semana. Si se confunde con estreptococo y se da amoxicilina, puede producir un sarpullido generalizado característico |
| Influenza | Fiebre alta y brusca, dolores musculares intensos, tos. El dolor de garganta es secundario |
| Herpes simple (VHS-1) | Vesículas o úlceras en la boca y la faringe, gingivoestomatitis. Más frecuente en niños pequeños en primoinfección |
| Herpangina (enterovirus) | Vesículas y úlceras solo en el paladar blando y pilares amigdalinos. Fiebre alta. Frecuente en verano/otoño en niños |
| Estreptococo grupos C y G | Cuadro similar al grupo A, sin riesgo de fiebre reumática. El TDR suele ser negativo. No requiere antibiótico en la mayoría de los casos |
| Absceso periamigdalino | Dolor muy intenso y unilateral, voz "como con papa caliente", desviación de la úvula hacia un lado. Urgencia que requiere drenaje y hospitalización |
Tratamiento
Los tres objetivos del antibiótico
- Acelerar la resolución de los síntomas (aunque la mejora clínica es modesta: menos de 24 horas de diferencia respecto a no tratados)
- Cortar el contagio en 24 horas (objetivo de salud pública más relevante)
- Prevenir la fiebre reumática (el objetivo más importante: el antibiótico es eficaz si se inicia dentro de los primeros 9 días del inicio de síntomas)
Sin tratamiento antibiótico, la faringitis estreptocócica se resuelve sola en 3–5 días
Este dato sorprende a muchas personas. La faringitis estreptocócica es autolimitada en personas inmunocompetentes: la fiebre y el dolor de garganta mejoran en 3 a 5 días incluso sin antibiótico. El antibiótico acelera esto marginalmente, pero su verdadera importancia está en prevenir las complicaciones —especialmente la fiebre reumática.
Antibióticos: tabla de primera elección y alternativas
| Antibiótico | Vía / posología habitual | Duración | Observaciones |
|---|---|---|---|
| Penicilina V oral | 250 mg c/12 h (<27 kg) / 500 mg c/12 h (≥27 kg) | 10 días | Primera elección. Sin resistencia documentada en el mundo. Espectro estrecho, bajo costo |
| Amoxicilina oral | 50 mg/kg/día en 1–2 dosis (máx. 500 mg/dosis) | 10 días | Primera alternativa. Equivalente a penicilina. Mejor palatabilidad (jarabe) en niños. Útil si se sospecha mononucleosis: contraindicada en ese caso |
| Penicilina benzatina IM | 600.000 U (<27 kg) / 1.200.000 U (≥27 kg), dosis única | Única | Garantiza el cumplimiento completo. Ideal en contextos de baja adherencia o lejanía del sistema de salud. Común en Latinoamérica |
| Cefalexina oral | 25–50 mg/kg/día en 2 dosis | 10 días | Para alérgicos a penicilina sin reacción grave (anafilaxia) |
| Azitromicina oral | 12 mg/kg/día (máx. 500 mg) en dosis única diaria | 5 días | Para alérgicos a penicilina con reacción grave o anafilaxia. Atención: resistencia creciente a macrólidos en muchas regiones; no es primera línea |
| Clindamicina oral | 20 mg/kg/día en 3 dosis | 10 días | Para alérgicos a penicilina cuando hay resistencia a macrólidos |
El riesgo de dar amoxicilina sin descartar mononucleosis
Este es el error clínico más frecuente y más evitable en la faringitis. La mononucleosis infecciosa (causada por el virus de Epstein-Barr) puede presentarse con un cuadro faríngeo exuberante que imita perfectamente la faringitis estreptocócica. Si se prescribe amoxicilina o ampicilina a alguien con mononucleosis, aparece un sarpullido generalizado (rash por amoxicilina en mononucleosis) en casi el 100% de los casos — no es una alergia a la penicilina, sino una reacción específica de la mononucleosis. Se reconoce en la consulta porque el exantema aparece 7–10 días después de la amoxicilina, especialmente si la garganta era muy exudativa, los ganglios estaban en el cuello posterior o en varias cadenas, y el paciente es adolescente o adulto joven con mucho cansancio. La solución es confirmar mononucleosis antes de prescribir, o usar penicilina V en lugar de amoxicilina.
Corticosteroides: para el dolor intenso
Una dosis única de dexametasona (oral o intramuscular) puede acelerar la mejora del dolor de garganta en las primeras 24 horas en casos con dolor muy intenso. No reemplaza al antibiótico, pero puede combinarse con él. Su uso debe ser puntual y supervisado por un médico.
Tratamiento sintomático
- Paracetamol o ibuprofeno para el dolor y la fiebre. No aspirina en menores de 16 años
- Hidratación abundante
- Alimentos blandos y templados (fríos como el helado también pueden aliviar)
- Gárgaras con agua tibia y sal
- Pastillas o sprays anestésicos con lidocaína o benzocaína para el dolor local
- Reposo
Complicaciones: por qué importa tratar bien y por qué importa completar el antibiótico
Complicaciones supurativas (por extensión directa de la infección)
- Absceso periamigdalino: la infección atraviesa la cápsula de la amígdala y forma una colección de pus. Produce dolor unilateral muy intenso, voz característica, dificultad para abrir la boca (trismo) y desviación de la úvula. Requiere drenaje quirúrgico y hospitalización
- Otitis media aguda
- Sinusitis
- Mastoiditis (rara pero grave)
- Meningitis y bacteriemia (excepcionales)
Complicaciones no supurativas: las más importantes de prevenir
- Fiebre reumática aguda: la complicación que justifica todo el tratamiento antibiótico. El sistema inmune, al atacar al estreptococo, produce anticuerpos que por mimetismo molecular también atacan el corazón, las articulaciones, el sistema nervioso y la piel. El daño cardíaco (cardiopatía reumática) puede ser permanente y afectar las válvulas. La fiebre reumática aparece entre 2 y 6 semanas después de una faringitis estreptocócica no tratada o mal tratada. El antibiótico iniciado en los primeros 9 días prácticamente elimina este riesgo. En países desarrollados con buen acceso a antibióticos, la fiebre reumática es rarísima (menos de 1 caso por 100.000 habitantes/año). En regiones de Hispanoamérica con acceso limitado, es aún una causa importante de enfermedad cardíaca adquirida en niños
- Glomerulonefritis postestreptocócica: inflamación renal que aparece 1 a 4 semanas después de la infección. Se manifiesta con orina oscura (hematuria), edema facial especialmente matutino, hipertensión arterial. A diferencia de la fiebre reumática, el antibiótico no la previene completamente, pero sí reduce su incidencia al eliminar la bacteria
El portador asintomático y la recurrencia: situaciones frecuentes en la práctica
Hay dos escenarios que generan mucha confusión en las familias y en los médicos de atención primaria:
El niño que "siempre da positivo para estreptococo"
Si un niño tiene faringitis frecuente y siempre da positivo para estreptococo, puede tratarse de dos situaciones distintas:
- Reinfecciones verdaderas: el niño se cura, y luego se reinfecta con otra cepa del mismo estreptococo (o la misma) porque vive en un entorno con alta circulación bacteriana
- Portador crónico con infecciones virales recurrentes: el niño porta el estreptococo en la garganta de forma asintomática, y cada vez que tiene un resfrío o una faringitis viral, el hisopado da positivo para estreptococo —pero el responsable real del cuadro es un virus. Estos niños no se benefician de antibióticos repetidos
La distinción clínica no es fácil. El pediatra debe valorar si los síntomas son consistentes con faringitis estreptocócica (inicio brusco, fiebre alta, sin síntomas virales) antes de prescribir antibióticos en episodios repetidos.
¿Cuándo considerar la amigdalectomía?
Las amígdalas no deben extirparse solo porque sean grandes o porque el niño "siempre esté enfermo". Las indicaciones clásicas para considerar la amigdalectomía por faringitis estreptocócica recurrente son:
- Más de 7 episodios de faringitis estreptocócica documentada y bien tratada en un año
- Más de 5 episodios por año durante dos años consecutivos
- Más de 3 episodios por año durante tres años
Prevención
- Lavado de manos frecuente con agua y jabón, especialmente después de toser, estornudar o estar en contacto con una persona enferma
- No compartir vasos, cubiertos, ni la bombilla del mate con alguien con faringitis activa
- Al toser o estornudar, usar el codo como pantalla, no las manos
- No enviar al niño a la escuela hasta que hayan pasado 24 horas de antibiótico y la fiebre haya cedido
- Avisar a la escuela o guardería ante un caso confirmado para reforzar medidas de higiene
- No existe vacuna disponible contra el estreptococo del grupo A, aunque el SAVAC (Strep A Vaccine Global Consortium) trabaja con la OMS en candidatos vacunales en fases avanzadas de investigación
Preguntas frecuentes sobre la faringitis estreptocócica
¿El pus en las amígdalas significa siempre que es estreptococo?
No. Varios virus pueden producir exudado amigdalino igual de abundante que el estreptococo: el virus de Epstein-Barr (mononucleosis) es el ejemplo más claro. El exudado por sí solo no es suficiente para prescribir un antibiótico. Lo que orienta hacia bacteriano es la combinación de fiebre alta de inicio brusco, exudado, ganglios del cuello dolorosos y ausencia de tos, mocos o ronquera.
¿Si el test rápido da negativo, ya sé que es viral?
En adultos, un test negativo prácticamente descarta el estreptococo y no hace falta confirmarlo. En niños, dado que la sensibilidad del test puede ser menor, un resultado negativo con sospecha clínica alta (puntuación McIsaac 4–5, sin síntomas virales) debe confirmarse con cultivo faríngeo antes de descartarlo definitivamente.
¿Puedo dejar el antibiótico cuando me sienta mejor?
No. Esta es la causa más frecuente de recaída y de fracaso terapéutico. El estreptococo puede seguir presente en la garganta aunque los síntomas mejoren. Interrumpir el antibiótico antes de los 10 días aumenta el riesgo de que la bacteria no sea completamente eliminada y puede favorecer el desarrollo de complicaciones como la fiebre reumática. Los 10 días deben completarse aunque el niño esté perfectamente bien al tercer día.
¿Las anginas de repetición se curan sacando las amígdalas?
La amigdalectomía reduce la frecuencia de faringitis en los años siguientes, pero no las elimina completamente porque la faringe sin amígdalas sigue siendo susceptible a infecciones. La decisión debe tomarse con criterios claros (número documentado de episodios), no por la percepción subjetiva del tamaño de las amígdalas o la sensación de "estar siempre enfermos".
En resumen
- La faringitis estreptocócica es la principal causa bacteriana de dolor de garganta: responsable del 30–40% de los casos en niños. El 80% de los dolores de garganta son virales y no necesitan antibióticos.
- Se contagia por gotículas respiratorias y contacto directo con saliva. La persona es contagiosa hasta 2–3 semanas sin antibiótico. Con antibiótico, deja de contagiar en 24 horas.
- La clave diagnóstica: inicio brusco, fiebre alta, exudado, ganglios, sin tos ni mocos ni ronquera. La escala de McIsaac orienta, pero siempre debe confirmarse con test rápido o cultivo.
- El antibiótico de primera elección es la penicilina, sin resistencias en el mundo. La duración es de 10 días, aunque el niño mejore en 3. Interrumpirlo antes aumenta el riesgo de fiebre reumática.
- La complicación más grave que se puede prevenir es la fiebre reumática con daño cardíaco. El antibiótico iniciado en los primeros 9 días prácticamente la elimina.
- No existe vacuna disponible. La prevención es lavado de manos, no compartir objetos y aislar al enfermo las primeras 24 horas de tratamiento.
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Fuentes consultadas:
- Manual MSD – Faringoamigdalitis (revisado feb 2024, modificado abr 2025)
- Manual MSD – Infecciones estreptocócicas (modificado sept 2025)
- Mayo Clinic – Amigdalitis estreptocócica
- Guía-ABE – Faringitis aguda. Infecciones en Pediatría
- SciELO Chile – Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la FAE en pediatría
- StatPearls/NIH – Faringitis estreptocócica (actualizado feb 2025)
